JOSE EDWIN PARRA PIÑEROS

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS BASICAS

BIOLOGÍA

BOGOTA D.C.

2001

A Dios por darme la oportunidad de vivir;
A mis padres Giovanni y Orfília, por su apoyo constante;
A mis hermanos Giovanni y Jason;
A mis amigos, que con sus preguntas, dudas y racionamientos,
me influenciaron para aprender a enseñar de una manera no científica;
A mis maestros, especialmente al Doctor Germán Duque Mejía (Q.E.P.D) y
el Doctor Jaime Garzón (Q.E.P.D),
que me ayudaron a ver la vida y la verdad desde diferentes puntos de vista;
Y muy especialmente, a los investigadores, enfermos y personas de todo el mundo,
que andan en busca de la verdad.                                       

AGRADECIMIENTOS

Doctor Fidias Eugenio León MD, PhD, FUAB, Neurólogo Clínico, Epidemiólogo, PhD en Neurofisiología clínica; por sus orientaciones y enseñanzas, su dedicación a esta investigación y su confianza constante.

Doctor Nelson Daza, Internista-Hematólogo, Director del Banco Metropolitano de Sangre. Hospital Universitario Ramón Gonzalez Valencia de la Ciudad de Bucaramanga; por su inmensa y desinteresada ayuda para la realización de este trabajo.

Doctora Herminia Ramírez, Coordinadora del Banco Metropolitano de Sangre. Hospital Universitario Ramón Gonzalez Valencia de la Ciudad de Bucaramanga; por su colaboración y orientación dentro del plantel hospitalario.

Doctora. Luz Mercedes Santamaría, Directora de la Carrera de Biología de la Facultad de Ciencias Básicas de la Pontificia Universidad Javeriana, por su colaboración, confianza y orientación en todo momento para la terminación de mi carrera.

RESUMEN

Estos resultados nos demuestran de manera clara y contundente, que las pruebas que dicen evaluar la supuesta seropositividad al VIH no son confiables. Esto esta creando además mucha confusión y desconcierto, no solo en la comunidad médica, sino en la población en general, quien al final es la única que al parecer esta luchando contra un nuevo grupo de virus, que hace parte de la así llamada nueva familia de los ViH: Los Virus de la imaginación Humana.

ABSTRACT

In order to know the reliability of elisa tests for HIV infection, we did a pilot study at the Metropolitan Blood Bank from Bucaramanga, Colombia. 3984 blood samples belonging to healthy people were randomly selected for screening. Three elisas test were done to each blood sample that, if repeatly positive, a posterior western blot was performed as confirmatory test.

Twelve samples were repeatly positive for elisa. However, 10 out of these 12 samples were finally considered as false positives. One of those false positives was truly positive for Trypanosome cruzi infection, the etiologic agent of Chagas Disease.

These results demonstrate that the test for screening or even more employed as confirmatory test for HIV infection lack confidence. These uneven results are also producing confusion and uncertainty not only into the medical community but in the general population who is at the end, the only one group of people who still is infighting against the new family virus so-called the new HiV or Human imagination Virus.

CONTENIDO

Introducción------------------------------------------------------------11
Justificación-------------------------------------------------------------14
Objetivos---------------------------------------------------------------16
1. Marco Teórico
1.1. Historia de los retrovirus--------------------------------------------17
1.2. El síndrome a través del tiempo-------------------------------------18
1.3. El agente viral-------------------------------------------------------23
1.4. Los falsos positivos-------------------------------------------------25.
1.4.1. En el mundo------------------------------------------------------28
1.4.2. En Colombia------------------------------------------------------33
2. Hipótesis--------------------------------------------------------------40
3. Materiales-------------------------------------------------------------41
3.1. Procedimiento-------------------------------------------------------41
3.1.1. Principios biológicos-----------------------------------------------41
3.1.2. Procedimiento de la técnica elisa para detección de anticuerpos contra el VIH--42
4. Metodología----------------------------------------------------------44
4.1. Definiciones---------------------------------------------------------49
5. Variables--------------------------------------------------------------50
6. Resultados------------------------------------------------------------51
6.1. Descripción de un caso problema............................... .................... 57
7. Discusión........................................................................................... 59
8. Conclusiones......................................................... ............................ 66.
9. Recomendaciones.............................................................................. 67.
10. Cronograma..................................................................................... 68.
11. Presupuesto...................................................................................... 69.
Bibliografía.............................................................................................. 70.

INDICE DE TABLAS

Tabla No.1. Instituciones Estadounidenses y criterios para seropositividad
de VIH(+) mediante la técnica de western blot. ......................................... 27.
Tabla No.2. Reacciones cruzadas que dan falsos positivos......................... 35.
Tabla No.3. Resultados test ELISA........................................................... 51.
Tabla No.4. Resultados finales western blot............................................... 51.
Tabla No.5. Resultados detallados western blot......................................... 52.
Tabla No.6. Donante sin factor de riesgo y en buen estado de salud........... 58.

INDICE DE FIGURAS

Figura No.1. Inconsistencias serológicas en el VIH................................. 34.
Figura No.2. Toma de muestra............................................................... 45.
Figura No.3. Diluyente de muestra................................... ...................... 45.
Figura No.4. Colocar blancos................................................................. 46.
Figura No.5. Colocar adhesivo............................................................... 46.
Figura No.6. Incubador.......................................................................... 47.
Figura No.7. Commander....................................................................... 47.
Figura No.8. Colocar esferas.................................................................. 48.
Figura No.9. Pipetear OPD.................................................................... 48.
Figura No.10. Absorbancias de resultados finales.................................... 53.
Figura No.11. Positivos vs. Falsos Positivos............................................ 54.
Figura No.12. Donantes vs. Positivos...................................................... 54.
Figura No.13. Falsos Positivos vs. Tripanosoma cruzi.............................. 55.
Figura No.14. Resumen de metodología y resultados............................... 56.

INTRODUCCION

El Síndrome de Inmunodeficiencia Humana (SIDA) es una entidad que ha tocado a diversos estamentos de la sociedad mundial a nivel económico, legal, cultural, científico, ideológico y hasta ético. Para muchos, es la gran epidemia del siglo XX; para otros, es un castigo divino a quienes, según la gente del común, se han desordenado sexualmente.

Clínicamente hablando, el Sida fue descrito a comienzos de los años 80's en pequeños focos de poblaciones, como los homosexuales de las comunidades de la ciudad de San Francisco en Estados Unidos, drogadictos y personas que tenían constantes transfusiones sanguíneas, como los hemofílicos (Gallo et al. 1983). Todos ellos presentaban una sintomatología muy variada y amplia dentro de lo que se destacaba, principalmente, cansancio, sarcoma de Kaposi y múltiples trastornos inmunes, entre otros. Diversas teorías se plantearon desde un comienzo, con el fin de poder dilucidar esta sintomatología polimórfica, llegándose a concluir hacia 1984, que el posible candidato etiológico era un retrovirus, al cual se le llamó, VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana) (Gallo y Montagnier, 1987).

Con el tiempo, aparecieron los test de elisa y western blot para diagnosticar los anticuerpos contra dicho virus VIH, con el fin de detectar casos -SIDA(Gallo y Montagnier, 1987). A la fecha, estos test se realizan, entre otros, a personas que voluntariamente quieren practicarse estos exámenes, los cuales son solicitados, por ejemplo, como requisito para un matrimonio por parte de alguno de los dos individuos de la pareja, o en ocasiones estos exámenes son exigidos por jefes de una empresa a personas que realizan un trabajo indispensable, que requiere el contacto directo con personas o elementos biológicos.

Sin embargo, desde el comienzo de la hipótesis viral en el Sida, han surgido preguntas, controversias y hasta dudas con respecto a la etiología y a los resultados de los test antes comentados. Una de las tantas controversias, son los falsos positivos que aparecen en los test de elisa o prueba de tamizaje y aún en el western blot o prueba confirmatoria. Estos resultados, a veces inciertos, producen dudas y desconcierto en los individuos evaluados, llegándose en ocasiones a realizar hasta diez (10) o más veces el examen, la misma persona (Merino, 1997). Además, estos falsos positivos, no aparecen únicamente en individuos que no tienen la enfermedad, sino que además dichos resultados, al parecer, se producen por otros factores propios de las mismas enfermedades que presentan los individuos evaluados o por detalles técnicos de las pruebas per se como anticuerpos al HLA (a antígenos de los leucocitos Tipo I y II), enfermedades autoinmunes, especímenes tratados con calor, fiebre Q con hepatitis asociada, hepatitis alcohólica, herpes simple I, lepra, lupus eritematoso sistémico, malaria, tuberculosis, vacuna contra la influenza (gripe), entre muchos otros (tabla No.2) (Merino, 1997; Giraldo, 1997; Sabdi, 1996; Jhonson, 1996).

Con estos antecedentes, se han generado muchas dudas alrededor de las pruebas serológicas del Sida. Y estas dudas, no permitirían entonces determinar o definir, realmente, quien es positivo o quien no. Lo anterior genera, como consecuencia, mas incertidumbre sobre este problema, que afecta directamente a los científicos quienes no tienen una respuesta total al problema, que presentan los diversos resultados de las dos(2) técnicas más comunes, que se utilizan para la detección de anticuerpos en contra del VIH.

Mientras tanto, las consecuencias de esta incertidumbre se reflejan en distintos niveles en la sociedad, como el político, económico, sociológico, psicológico, mental y aún hasta espiritual (Giraldo,1997). También, se han encontrado problemas a nivel jurídico, involucrando parte de esto, a científicos y médicos en debates éticos y legales reduciendo la veracidad, honestidad y fiabilidad del cuerpo médico, que en gran parte no conoce la controversia en torno al problema que existe a las reacciones cruzadas, a los falsos positivos y a otros tópicos controversiales alrededor del Sida en el mundo, incluyendo nuestro país (Giraldo, 1997; Sabdi, 1996).

Desafortunadamente, en Colombia son muy pocos los estudios realizados que han tratado de tocar este tema, con el fin de conocer posibles inconsistencias en las pruebas serológicas del Sida. Por ello, pretendemos con este trabajo, abrir un poco mas las ventanas del conocimiento científico, buscando conocer la confiabilidad de los test del VIH, en un banco de sangre del oriente colombiano.

JUSTIFICACIÓN

El Sida, aumenta a pasos desbordados en el mundo, considerándose que es causado por un virus, el VIH. Esto ha dado pie, para que se desarrollen a nivel universal, pruebas para detectar la seropositividad al virus en la población general, con el fin de conocer las proporciones de la epidemia. Sin embargo, al parecer existen múltiples inconsistencias en los test del VIH, partiendo del principalmente utilizado, el elisa, el cual produce innumerables falsos positivos, creando con esto, desconcierto tanto en el paciente como en los terapistas, relacionados con el mismo (Merino,1997; Giraldo, 1997; Sabdi, 1996; Kanki et al., 1997).

Hay reportes que afirman que, tanto en Colombia como en muchos otros países, las pruebas serológicas para VIH requieren estandarización (Merino, 1997), porque los diversos laboratorios, fabricantes e instituciones normativas, tienen criterios diferentes para definir quien es negativo y quien es positivo generando, esto, una gran cantidad de falsos positivos en la población y creando mas confusión, tanto en médicos como en pacientes y aún entre la población aparentemente sana.

Estos reportes de falsos positivos, bien por problemas de las pruebas per se o por la cantidad de reacciones cruzadas con enfermedades tropicales, enfermedades autoinmunes y otra clase de inmunodeficiencias, así como con constituyentes normales del ser humano (Merino, 1997; Giraldo, 1997; Papadopulus, 1998),todos los cuales, podrían viciar los resultados de dichos tests. Y el problema se aumenta aún más, cuando son los mismos individuos quienes se repiten los exámenes porque, según ellos, concientemente no creen haber estado expuestos a la infección por VIH por ninguna vía, sin olvidar que es él paciente quien finalmente asume los costos y muchas veces continúa angustiado y sin encontrar solución a su problema, al ver discrepancia en sus resultados, llegando en ocasiones al suicidio (Merino, 1997). La duda y la preocupación acerca de este tema se incrementa aún más, cuando los fabricantes de los test afirman que La presencia de los anticuerpos frente al VIH-1/VIH-2 NO constituye diagnóstico de SIDA (Abbott, 1994); todo lo cual aumenta el problema originado por una posible falsa seropositividad.

Es urgente, por lo tanto realizar investigaciones más profundas para conocer el grado de falsa seropositividad, si la hubiere, en poblaciones colombianas, debido a que se estaría diagnosticando erróneamente como positivos a personas que verdaderamente y muy seguramente no lo son, generando en ellos choques e impactos físicos, psicológicos, sociales, económicos y espirituales, teniendo en cuenta que la noticia de ser seropositivo genera una muerte anunciada sin escapatoria, para una persona común y corriente (Giraldo, 1997). Por ello, decidimos entonces, realizar este trabajo con el fin de conocer el comportamiento de dichas pruebas, principalmente el elisa, cuyos resultados podrán ser utilizados como fundamento, para realizar posteriores estudios a un mayor nivel en la población Colombiana.

OBJETIVOS

· Conocer la frecuencia de seropositividad al VIH en una muestra piloto del Banco
   Metropolitano de Sangre de la ciudad de Bucaramanga.
· Conocer la frecuencia de falsos positivos en el grupo seropositivo.
· Identificar posibles causas de falsos positivos en las muestras.
· Identificar casos problema y describirlos.

1. MARCO TEORICO

1.1. Historia de los retrovirus

En 1975, Temin y Baltimore fueron galardonados con el Premio Nobel de Medicina, por haber descubierto la transcriptasa reversa (Raju, 1999), rompiendo con ello el paradigma de que la información genética, solo fluía del ADN (Ácido Desoxirribonucléico) hacia el ARN (Ácido Ribonucléico). Estas investigaciones fueron luego utilizadas por los científicos de la época, quienes como Robert Gallo y colaboradores, aseguraron entonces haber descubierto el primer retrovirus humano, al cual llamaron HL23V(Gallagher, 1975), demostrándose, pocos años después, que dicho virus era un constituyente normal de las células humanas(Barbacid, 1980; Papadopulus, 1996).

Hacia 1980, este mismo grupo, dirigido por Gallo y colaboradores volvió a publicar un manuscrito, reclamando de nuevo la preeminencia de haber descubierto, ahora si, el primer retrovirus humano, al cual llamaron en esa ocasión HTLV-I (Human T Limphotropic Virus Type I) (Poiesz, 1980). Muy pronto, este mismo grupo efectuó una nueva publicación afirmando, haber descubierto otro nuevo retrovirus humano, al que bautizaron HTLV-II. Un par de años después, se habló del descubrimiento de los virus HTLV-III y IV, los cuales se llamaron posteriormente VIH-1 y VIH-2 (Gallo y Montagnier, 1987). Mas adelante se dijo haber descubierto el HTLV-5, el cual no ha tenido mucha trascendencia a la fecha (Manzari, 1987).

1.2.

El Síndrome a través del tiempo

El Sida (Síndrome de Inmunodeficiencia Humana Adquirida) es una enfermedad viral caracterizada por un compromiso marcado de la inmunidad celular, con defecto primordial de los LT-A, o CD4 (Gallo, 1987; Gallo et al., 1987; Rojas, 1995). La primera noticia sobre el Sida como enfermedad fue publicada en Junio de 1981 por los centros de Clasificación de Enfermedades de Atlanta y correspondía a la aparición de extraños casos de Pneumocystosis descritos por Gottlieb en los Angeles, y a 26 casos, igualmente inusuales de Sarcoma de Kaposi y Pneumocystosis, descritos por Friedmankien en Nueva York y California (Gallo y Montagnier, 1987; Gottlieb et al., 1981).

Los informes se referían a trastornos severos y rápidamente mortales de la inmunidad celular, que afectaban a varones jóvenes homosexuales, con un amplio historial de enfermedades sexualmente transmisibles. Inicialmente, los CDC (Center Disease Control) dieron a este cuadro clínico la denominación de GRID (Gay Related Inmuno Deficiency o Deficiencia Inmunitaria Relacionada con la Homosexualidad) (Gottlieb et al., 1981).

Sin embargo, este nombre dejó rápidamente de ser apropiado, pues a partir de Abril de 1982, se describieron trastornos similares en hemofílicos sin antecedentes de contactos homosexuales, en usuarios de drogas intravenosas, en politransfundidos y en mujeres que eran parejas sexuales de los enfermos. Los CDC abandonaron entonces la denominación GRID y dieron a la enfermedad el nombre de Sida (Síndrome de Inmunodeficiencia Humana Adquirida), cuyo patrón epidemiológico hacia pensar en una enfermedad infecciosa grave y rápidamente mortal, de posible etiología viral, transmisible a través de contacto sexual y de transfusiones sanguíneas (CDC, 1987; Gallo y Montagnier, 1987).

El diagnóstico de los casos se hacía con base en criterios clínicos que el CDC de Atlanta propuso a partir de informes disponibles: un cuadro severo de inmunodeficiencia celular en una persona previamente sana, que no presentara otra causa posible de inmunosupresión. Para esta época no se conocía aún la etiología viral del Sida ni se disponía de pruebas diagnósticas de laboratorio (CDC, 1987; Gallo y Montagnier, 1987).

Originalmente, en 1983 se establecieron doce (12) enfermedades que caracterizaban el Sida, dejando en claro que ninguna de las que se exponen a continuación requerían que la persona fuera seropositiva para catalogarse como paciente con Sida. (Complementarias, 1994; CDC, 1987, Gallo, 1987):

1. Neumonía por Pneumocystis carinii.
2. Sarcoma de Kaposi .
3. Toxoplasmosis, provocando neumonía y afectando el SNC (Sistema Nervioso Central).
4. Estrongiloidosis, neumonía y afectando el SNC.
5. Aspergilosis.
6. Criptococosis pulmonar del SNC y diseminada
7. Candidiasis esofágica.
8. Criptoesporidiosis intestinal crónica.
9. Citomegalovirus pulmonar del IG y del SNC.
10. Herpes simple, infección mucocutánea crónica pulmonar del IG diseminado.
11. Leucoencefalopatía multifocal progresiva, causada presumiblemente por virus Papova.
12. Linfoma primario del cerebro.

Las 6 enfermedades adicionales características del Sida establecidas en 1985 (cada una de las expuestas a continuación requiere que la persona presente anticuerpos del VIH para catalogarse como paciente con Sida)(Complementarias, 1994; Gallo, 1987):

1. Complejo de Micobacterium avium o Micobacterium Kansaii diseminada o extrapulmonar.
2. Histoplasmosis.
3. Isoporiasis intestinal crónica.
4. Linfoma de Burkitt.
5. Linfoma inmunoblástico.
6. Candidiasis de los bronquios, traquea y pulmones.

Las 7 enfermedades adicionales características de Sida establecidas en 1987 (cada una de las expuestas a continuación también requieren que la persona tenga anticuerpos del VIH para catalogarse como paciente de Sida) fueron (CDC, 1987; Complementarias, 1994):

1. Encefalopatía, demencia relacionada con el VIH.
2. Tuberculosis por micobacteria emplazada en cualquier lugar (extrapulmonar).
3. Síndrome de consunción, relacionado con el VIH.
4. Cocidiomicosis extrapulmonar.
5. Citomegalovirus que no sea hígado, bazo o nódulos.
6. Retinitis por citomegalovirus.
7. Septicemia por Salmonella recurrente.

Luego se agregaron 4 enfermedades adicionales y una no-enfermedad caracterizadas como Sida, en 1993 (cada una de las expuestas a continuación requiere que la persona presente anticuerpos de VIH para catalogarse como paciente con SIDA) (CDC, 1993; Complementarias, 1994):

1. Neumonía bacteriana recurrente.
2. Cáncer cervical (cuello del útero) invasivo.
3. Tuberculosis micobacteriana en cualquier lugar (pulmonar).
4. Neumonía recurrente.
5. Si el recuento de células TCD4 resulta en menos de 200 células por microlitro o menos de 14% del nivel esperado.

En mayo de 1983 el equipo científico de Luc Montagnier, del Instituto Pasteur, describió el así llamado agente etiológico, que primero llamaron LAV (Lymphadenopathy Associated Virus) III (Montagnier et al., 1984). Más tarde este mismo virus fue descrito por Robert C. Gallo del Instituto Nacional de Cancerología de Estados Unidos, con el nombre de HTLV-III (Human T cell Leukemia Virus III). Para evitar confusiones, una comisión internacional acordó en 1986 denominar a este nuevo agente con el nombre de VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana) (Stryer, 1995).

Acogiendo variaciones observadas, los CDC modificaron en 1985 y en 1987, sus criterios para distinguir un caso de Sida, de otros enfermos que pudieran presentar características similares (CDC, 1987). Los países adoptaron rápidamente los criterios clínicos del CDC como criterios de vigilancia, y empezaron a registrar e informar sus enfermos sobre esta base. Hasta el 1º de Octubre de 1991, 163 países habían informado a la OMS (Organización Mundial de la Salud) un acumulado de 418.403 casos de enfermos de Sida; pero estas apreciaciones, presentan serias limitaciones, debido a que consideran la población general en su totalidad, lo cual subestima el riesgo de desarrollar el SIDA entre las personas que están realmente expuestas a él (Espinosa et al., 1993). De cualquier forma, se manejan ahora las siguientes definiciones:

Infectado VIH o seropositivo: Individuo con una prueba confirmatoria positiva para anticuerpos VIH (Espinosa et al., 1993).
Caso de SIDA: Este término debe reservarse para la persona que tenga, al menos, una condición clínica de las que figuran en la definición de caso de SIDA establecida por el Centro de Enfermedades de Atlanta de los Estados Unidos en 1993 (CDC, 1993; Espinosa et al., 1993).

Evolución de la enfermedad:
El proceso de infección con el VIH puede separarse en tres estadíos para facilitar el entendimiento de su evolución (Espinosa et al., 1993):

·

Temprano o agudo: Corresponde a la infección con el virus, dura unas pocas semanas y tiene altos títulos de virus y antígeno circulantes.
· Medio o crónico: Corresponde al periodo de baja replicación viral, se caracteriza por la ausencia de síntomas y signos clínicos y varios años de duración: se conoce también como período asintomático y hasta hace poco tiempo como fase de latencia.
· Final o crisis: Este es el único momento en la historia natural de la infección donde el paciente tiene Sida: se presenta una recrudescencia de la replicación viral; aparecen todas las manifestaciones de la inmunodeficiencia y el paciente muere en unos meses.

En el contexto médico mundial, si no pueden hacerse pruebas de laboratorio o los resultados no son concluyentes y el paciente no tiene otra causa de inmunodeficiencia, cualquiera de las siguientes enfermedades adecuadamente diagnosticadas, indica Sida (CDC, 1993; Espinosa et al., 1993):

· Candidiasis de esófago, tráquea, bronquios o pulmones.
· Cryptococosis extrapulmonar.
· Cryptosporidiosis con diarrea mayor de un mes.
· Citomegalovirus en un órgano diferente de hígado, bazo o ganglio linfático, en un paciente mayor de un mes.
· Herpes simples causando úlceras mucocutáneas que persistan más de un mes: bronquitis, esofagitis o neumonitis en un paciente mayor de un mes de nacido.
· Sarcoma de Kaposi en pacientes menores de sesenta años.
· Linfoma primario del cerebro en pacientes menores de sesenta años.
· Enfermedad diseminada causada por Micobacterias no tuberculosas: Micobacterium avium, Micobacterium Kansaii.
· Neumonía por Pneumocystis carini.
· Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
· Toxoplasmosis del cerebro en pacientes mayores de un mes.

Con evidencia de laboratorio de infección VIH y descartadas otras causas de inmunodeficiencia y con una prueba positiva para el VIH las siguientes entidades definen diagnóstico de Sida (CDC, 1993; Espinosa et al., 1993):

· Todas las enumeradas anteriormente y,
· Encefalopatías por HIV (demencia).
· Histoplasmosis diseminada en sitios diferentes a pulmón o ganglios cervicales.
· Isosporiasis con diarrea mayor de un mes de evolución.
· Sarcoma de Kaposi a cualquier edad.
· Linfoma primario del cerebro a cualquier edad.
· Otros linfomas no Hodgkin de células B o de fenotipo desconocido.
· Enfermedad causada por Micobacterias no tuberculosas, diseminada o en un órgano diferente a pulmón, nódulos linfáticos cervicales.
· Enfermedad causada por M. Tuberculosis que comprometa, al menos un sitio extrapulmonar.
· Septicemia recurrente por Salmonella no typhi.
· Síndrome devastador por HIV: Enfermedad del desgaste.

1.3. El Agente viral

Según estudios científicos, el virus VIH se aprecia con una estructura icosahédrica con 72 espículas formadas por las dos proteínas más importantes de la cápsula, las gp120 y la gp41. Su capa lipídica engloba Ag de la clase I y II del Complejo Mayor de Histocompatibilidad que incorpora al salir de la célula en la cual se reproduce. El núcleo o core contiene 4 proteínas, p24, p 17, p9 y p7, todas ellas derivadas por acción de una proteasa de una precursora (Gallo, 1987; Gallo et al., 1983, 1984; Stryer, 1995).

Se conocen dos tipos del virus: VIH-1 y el mucho menos frecuente VIH-2 (este virus es característico de algunas zonas especialmente en el Oeste de Africa) (Gallo, 1987). Ambos están emparentados con el virus linfotrópico humano I de las células T (Human T-Cell Lymphotrophic Virus I) HTLV-I, que se considera que causa una leucemia y una mieloneuropatía tropical poco frecuente (Gallo, 1987; Stryer, 1995). Como otros retrovirus, el VIH contiene un genoma formado por ARN de una sola cadena que se replica a través de un ADN intermediario de doble cadena (Gallo, 1987). El ADN vírico se integra en el genoma de la célula hospedadora. Los genes víricos se transcriben cuando están integrados en el ADN del hospedador (Gallo, 1987; Stryer, 1995).

El virión VIH está rodeado por una membrana bicapa de lípidos conteniendo dos glicoproteínas: gp41, que atraviesa la membrana y que se asocia a gp120, que está localizada en la superficie externa (Gallo, 1987; Stryer, 1995). La parte central del virus contiene dos copias del genoma ARN y los ARNs transferentes asociados y también varias moléculas de transcriptasa reversa (Gallo, 1987; Stryer, 1995). Todo ello está rodeado de muchas copias de dos proteínas llamadas p18 y p24. La célula hospedadora del virus VIH es la célula T auxiliar. Las moléculas gp120 de la membrana del VIH se unen a las moléculas CD4 de la superficie de las células T auxiliares. Esta operación permite que la gp41 vírica asociada inserte su cabeza amino-terminal dentro de la membrana de la célula hospedadora. Las membranas del virus y de la célula hospedadora se fusionan y la parte central del virus se libera directamente en el citosol. La infección por VIH ocasiona la lísis de las células T auxiliares (Gallo, 1987; Gallo et al., 1983, 1984; Stryer, 1995).

El virus del Sida ataca a un grupo de células T, las células T4 (linfocitos que maduran en la glándula del timo), vitales para el sistema inmunitario. Una proteína concreta en la superficie de dichas células T, llamadas CD4, es un receptor para la proteína de la cápsula del virus VIH, gp120 (Gallo, 1987; Rojas, 1995). También son atacados los macrófagos otro grupo de células implicadas en la respuesta inmune. Con la destrucción de las células T, el sistema inmunitario de una persona pierde la capacidad de combatir las enfermedades comunes (Gallo et al., 1984).

1.4. Los falsos positivos

Desde la década de los 80's cuando los laboratorios comenzaron a evaluar a personas normales asintomáticos, y personas pertenecientes a los distintos grupos de riesgo, comenzaron a presentarse falsos positivos para el VIH (Gallo y Montagnier, 1987). Se encontraron errores de diagnósticos de falsos positivos, por diferentes fallas técnicas en los equipos, en los reactivos, en los geles, en los tiempos de calor de los especimenes, entre otras (Duesberg, 1996, Lanka, 1997). Además que, los laboratorios de referencia, con altos controles de calidad también han ido encontrando reacciones cruzadas (Merino, 1997; Kleinmann et al., 1998).

Algunos científicos se han referido a este tema desde diferentes puntos de vista. Unos afirman que existen ciertos anticuerpos que pueden ser afines a los antígenos presentes en los test, no siendo del VIH (Giraldo, 1997, Papadopulus, 1992, 1993, 1995; Lanka, 1997). Otros afirman que los pacientes siendo diagnosticados con, por ejemplo, hepatitis, son etiquetados erróneamente como VIH(+), sin ningún otro criterio en estas pruebas (Duesberg, 1996), sin tener en cuenta que el virus de la hepatitis también posee transcriptasa reversa (Duesberg, 1996).

Pero lo más delicado ha sido con las pruebas de western blot, que se afirman que son confirmatorias y con altos grados de especificidad y sensibilidad (Gallo, 1987). En los Estados Unidos existen diversos criterios de varias instituciones: La Cruz Roja, La FDA (Federal Drug Administration), El Centro Nacional de Transfusión Sanguínea, El Consorcio para La Estandarización de Serología de Retrovirus, El Instituto Paul Ehrlich, El Servicio de Salud Pública (PHS), La Organización Mundial de la Salud, La Asociación de Directores de Laboratorio de Salud Pública Territorial y de Estado/ Departamento de Defensa (Lundberg, 1988); sin contar con los diferentes criterios que recomiendan las propias casas comerciales que distribuyen las pruebas (Genelabs, 1999). Lo más delicado y grave, es que las mismas casas comerciales afirman, que estos criterios dependen de las políticas locales donde se realicen las pruebas (Genelabs, 1999).

En la tabla No.1 se observa las principales instituciones que dan sus criterios para identificar la positividad en la prueba de western blot, lo cual muestra que no hay aún una estandarización al respecto.

TABLA No.1.
Instituciones Estadounidenses y criterios para seropositividad de vih(+) mediante la técnica de western blot. (Genelabs Abbott Laboratories) (Genelabs, 1999)

1.4.1. En el mundo

En la literatura científica se mencionan varios casos de falsos positivos en casi todas las principales técnicas de detección de anticuerpos del virus VIH-1; incluyendo la prueba de carga viral PCR (Reacción en cadena de la polimerasa), de los cuales presentamos los mas representativos a manera de ilustración..

· Clinical Infectious Diseases (1998) Jul; 27(1): 221-2.
Ensayos de HIV tal vez dan resultados de falsos positivos durante una aguda infección por Citomegalovirus.
Bronze MS, Warr AG, Spigel D, Smith VD, Smalley D.
Se reportan casos de falsos positivos resultantes de las pruebas para diagnóstico de VIH mediante elisa debido a infección aguda de citomegalovirus(CMV). Científicos de la Universidad de Tenessee reportan por ejemplo, el caso de un hombre de 24 años quien recibió una herida causada por una aguja; este paciente dió repetidamente positivo mediante elisa pero resulto VIH-negativo cuando se hizo la prueba mediante western blot y antígenos para p24. Este paciente presentaba un alto índice de enzimas del hígado y altos niveles de anticuerpos de IgM para CMV. Los científicos concluyeron que este paciente es un falso positivo asociado con la infección de CMV.

· American Journal of Kidney Disease, Vol 11, No. 5 (Mayo), 1998: pp.383-6.
Resultados de falsos positivos para anticuerpos VIH-1 en pacientes crónicos hemodializados. Arnow PM; Fellner S; Harrington R; Leuther M.
A Ochenta y tres (83) pacientes crónicos hemodializados se les realizaron las pruebas para detectar el virus de la inmunodeficiencia (VIH). Los test incluyeron tamizaje por elisa para anticuerpos en contra del VIH, elisa para la envoltura y el core, elisa para antígenos para VIH y cultivo de linfocitos. Cinco por ciento (5%) de los pacientes tuvieron una baja reactividad con EIA. Cuatro (4) de estos cinco tuvieron anticuerpos a H-9 (anticuerpos celulares). Comparando los cinco (5) pacientes seropositivos con grupos control no mostraron diferencias significativas en el número de linfocitos o en la proporción de células helper/supresor). Seis 6 meses después, los cinco (5) pacientes resultaron negativo por EIA usando un kit aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) que muestra una mejor especificidad. Los resultados de western blot fueron negativos. Se concluyó que: 1) Los resultados de falsos positivos por EIA son más comunes en pacientes crónicos hemodializados que otras poblaciones; 2) La evaluación de pacientes crónicos hemodializados con posible infección de VIH requieren test confirmatorios; y 3) los nuevos kits EIA parecen tener especificidad mejorada.

· Transfusión, Volumen 37, Junio 1997.

Interpretación de falsos positivos para VIH-1 con Western blot en donantes de sangre.
Cable GR, Badon JS, Trouem-Trend BJ, Popovsky MA.
En 1991, el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos reafirmaron el criterio para interpretar western blot para anticuerpos a VIH-1 que ha sido recomendado por La Asociación de Directores de Laboratorio de Salud Pública Territorial y de Estado y la CDC (Centro de Control de Enfermedades en Atlanta). Se examinó el record de dos (2) centros donantes de sangre (total, 391.000 al año) para estimar la frecuencia de aparentes falsos positivos por interpretaciones de la técnica de western blot Todas las colecciones de sangre desde Enero de 1994 a Marzo de 1996 fueron tamizadas para anti-VIH por VIH-1/2 enzima inmunoensayo (EIA)(Laboratorios Abbott, Abbott Park, IL). Resultados repetidamente repetidos fueron confirmados por VIH-1 western blott (Cambridge Biotech, Worcester, MA). Todos los donantes western blot positivos (clasificados por el nuevo criterio) fueron entrevistados estimando las costumbres de riesgo y ofrecer repetir el test. La técnica de la PCR (Cadena de reacción de la Polimerasa) (Amplicor, Roche Diagnostic Systems, Branchburg, NJ) fue adherida para repetir el test en los donantes más recientes. El resultado fue considerado falso positivo cuando el donante negó los factores de riesgo y 1) repetir los test que dieron negativo mediante EIA o 2) repetir las PCR negativas y uno u otro: western blot negativo o western blot positivo solamente por el nuevo criterio (anteriormente western blot indeterminado).
Cuatro donantes, 2 hombres y 2 mujeres, con edades entre 27 y 47 años, fueron identificados como falsos positivos mediante western blot para el índice como donantes. Dos donantes tuvieron antígeno p24 y bandas env en western blot y dos donantes tuvieron bandas env solamente. Dos donantes testaron negativo por EIA y PCR, 13 y 19 meses después de la donación. Un donante fue persistentemente western blot positivo (en el nuevo criterio solamente), pero fue PCR negativo 5 meses después de la donación. Dos ejemplares tomados de un donante, un mes después de la donación fue negativo por EIA. Estos donantes representan el 11% de todos los donantes western blot positivos durante el periodo de estudio. Esta experiencia es consistente con un reciente estimado, basado en 4 años de datos basado en 5 centros de sangre en los Estados Unidos, el 4.5% de los resultados de western blot en donantes de sangre son falsos positivos.Estos datos demuestran que los VIH falsos positivos interpretación western blot son relativamente comunes bajo el nuevo criterio para donantes de sangre. Otros errores en la interpretación de un western blot tal vez ocurren porque hay una errónea identificación del ejemplar, contaminación cruzada de ejemplares negativos por ejemplares positivos adyacentes, o interpretación errónea de las bandas. Por estas razones, debería incluirse una conciliación para la interpretación de falsos positivos mediante western blot. Donantes quienes presenten un mínimo o bajo riesgo sobre el concilio y tengan un HIV negativo antígeno p24 debería ser reevaluado (mínimo de 2-4 semanas después de haberse tomado la muestra) con EIA y western blot. Si el donante está infectado con VIH, la progresión de las bandas de western blot puede ser posible que demuestren el diagnóstico. En otros casos, la PCR y/o cultivo del virus tal vez ayude a clarificar el status clínico del donante.

Todos los donantes con western blot positivo debe ser aplazado. Como sea, el banco de sangre necesita tener la certeza de que no tienen reportes de infección por VIH en individuos verdaderamente no infectados.

· The Lancet, Vol 340: Oct 3, 1992.
Carga viral y transmisión de VIH de madre a hijo.
J. PUEL, D. LHERITIER, M. GUYADER, J. IZOPET, L. BRIANT, J. TRICOIRE.
El Dr.Ariyoshi y sus colegas (Agosto 15, p435) reportan la contribución de carga viral materna de transmisión de VIH-1. En 6 casos ellos mostraron la no asociación entre plasma maternal y carga viral celular y el desenlace de la transmisión al niño. En 2 casos, las madres tuvieron virus en el plasma y no ocurrió la transmisión; en 1 caso la madre no tuvo viremia y el status de VIH del niño fue positivo. Se cuantificó el plasma y la carga viral en veinte (20) mujeres, en un mínimo de 3 veces durante el embarazo, con la técnica de consenso francés ANRS, y el status de VIH investigado de recién nacidos con técnicas convencionales (cocultivos y PCR). Se encontró evidencia de infección de VIH en 2 recién nacidos de 3 madres con virus detectable en el plasma y en 5 recién nacidos de 8 madres con carga viral de más de 100 TCID50 por 106 células (PBMC). Doce (12) casos con plasma viral indetectable y un bajo nivel de carga viral (<100 TCID50 por 106 PBMC), ninguno mostró evidencia de transmisión de VIH-1. Probablemente hay otros factores en la contaminación del infante, como una virulencia emergente de variantes del VIH, transmisión selectiva de variantes maternas, o co-infección con otros agentes microbiales.Aunque altos niveles de carga viral materna fueron claramente no siempre asociado con transmisión al niño; existe alguna evidencia que un nivel alto de viremia materna esta asociada con un alto riesgo de transmisión.
Desde luego, muy bajos niveles de ausencia o de viremia materna esta asociada con un riesgo muy bajo de transmisión. Se piensa que estos factores deben ser considerados por la madre cuando el resultado del embarazo es discutido.

· Annals of Internal Medicine, Vol 110, Número 1.
Falsos positivos (VIH) en pacientes con fibrosis quística.
Dillman NJ, Ceglowski WS, Fiel SB.
El problema de falsos positivos en test elisa para la detección del virus VIH-1 esta bien documentado. Grupos particulares de pacientes han sido identificados como de alta incidencia de falsos positivos. Estos grupos incluyen pacientes con lupus sistémico eritematoso, artritis reumatoide, enfermedades autoinmunes, hepatitis alcohólica y enfermedades hepáticas. En nuestro Hospital a pacientes que se les va a realizar un transplante cardio-pulmonar es rutinario hacerles un tamizaje VIH-1 mediante el test elisa. Nosotros reportamos nuestras observaciones concernientes a un grupo de pacientes con fibrosis quística, de quienes recientemente evaluamos. En este grupo de pacientes, 2 mujeres, con edades entre 21 y 22 años, y 2 hombres, con edades entre 22 y 35 años, tuvo repetidamente elisa reactivo usando el método de Abbott. El test western blot, subsecuente en 3 de 4 pacientes fueron negativo; el western blot en el cuarto paciente fue indeterminado.El resultado del western blot mostró bandas no reactivas: P24, gp160 en 3 pacientes. El cuarto paciente tuvo bandas no reactivas: P24 y gp41, pero tenía una banda reactiva gp160, y entonces el test fue clasificado como indeterminado. Este último paciente fue retestado aproximadamente 3 semanas después mediante el elisa y por western blot, y cada test fue negativo.
Las historias de los pacientes no mostraron factores de riesgo de infección por VIH-1. Estos 4 pacientes no tenían datos clínicos que separan a estos de los otros tamizajes de otros pacientes.

· The Lancet,Vol II, (Septiembre) 1985: pp 520-523.
Reactividad de anticuerpos de retrovirus HTLV por ELISA asociado con malaria y complejos inmunes en africanos sanos.
Biggar RJ, Melbye M, Sarin PS, Demedts P, Delacollette Ch, Stevens WJ, Gigase PL, Kestens L, Bodner AJ, Paluku L, Blattner WA.
En 250 pacientes de la zona rural de Zaire mostraron que la prevalencia de anticuerpos contra HTLV-I, HTLV-II, y HTLV-III, detectados mediante elisa esta fuertemente correlacionado con niveles de anticuerpos contra Plasmodium falciparum. La curva para la prevalencia de anticuerpos contra estos retrovirus y altos niveles de anticuerpos contra P. falciparum fue similar. Los test con sueros control obtenidos de HTLV-III homosexuales seropositivos y sujetos americanos repetidamente infectados con malaria quienes tienen altos niveles de anticuerpos contra P. falciparum indican que estos no fueron por reactividad cruzada entre P. falciparum y estos retrovirus. Niveles de complejos inmunes, pero no niveles IgG, IgM, o IgE, también correlacionaron fuertemente con seropositividad en elisa HTLV-1 y HTLV-III, aunque los complejos inmunes positivos muestras control fueron negativas. Posibles explicaciones: a) una coincidencial distribución paralela de malaria; b) un modo similar de transmisión; c) activación del virus y/o producción amplia de anticuerpos dado por el efecto de la malaria sobre el sistema inmune; y d) reactividad falso-positivo en elisa cruzada con otros anticuerpos o por factores desconocidos.
1.4.2. En Colombia

En Colombia, uno de los trabajos que han buscado conocer esta situación fue presentado en el I Congreso de sustancias y microorganismos enigmáticos y desconcertantes: Sida sin VIH ¿Mito o Realidad?; en la ciudad de Bucaramanga, Colombia en 1997, por la Dra. Nora de Merino; Jefe del Departamento de Patología y laboratorios de la Fundación Santafé de Bogotá. El resumen de dichos resultados se puede apreciar en el siguiente diagrama (Figura No.1).

La Dra. Merino, finalmente concluye que las pruebas no son reproducibles porque pruebas repetidas son unas veces positivas y otras negativas. Hay variabilidad en los resultados con reactivos de diferentes fabricantes y aún entre diferentes lotes del mismo reactivo (Merino, 1997).

DONANTES
17337


48(+) ELISAS

31 no Confirmados
	17 Corfirmado 2 (+) 2 IND 13 (-)

PACIENTES

11923

923 (+) 786 repitieron prueba			10986 (-) repitieron prueba 18
gp 41/gp120 y p24/p15			80 2(+) otro marcadores de web 375
429

Figura No.1.Inconsistencias serológicas en el VIH:Observese la gran cantidad de falsos positivos obtenidos en un muestreo institucional entre 1986 y 1987, realizado en la Fundación Santafé en Bogotá

2. HIPÓTESIS

La prueba serológica más utilizada como tamizaje para evaluar la seropositividad del VIH, el ELISA, no es totalmente confiable.

3. MATERIALES

Se tomaron 3984 muestras, al azar, de donantes del Banco Metropolitano de Bucaramanga. Se utilizaron Kits de la casa Abbott Laboratories: marca Abbott HIV-1/HIV-2 EIA PLUS de tercera generación. Se empleo un COMMANDER PPC®; para la administración y preparación de las pruebas y el incubador dinámico COMMANDER®. Otros materiales adjuntos fueron pipetas de precisión para suministrar 50µl, 150µl, 200µl, 300µl y 1ml y pipetas graduadas desechables.

Respetable Jñápika Gurú Dr. Pablo Elias Gómez Posse.

E Mail: aum_jnapika_satya_guru@hotmail.com
 

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